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取巧作業招來致命輻射 核電廠怎樣防范“人禍”?

為減少核電站大圖輸出的“人因失誤”,各國正從加強執業培訓和以人為本活動佈置的操作設計等方面,提升操作人員自身的可靠性。

場地佈置

前陣活動佈置子,國人形立牌家核安全局網站發布《關于近期核品牌活動電廠人員行為導致運行事大型公仔件情況的通報》,引起了諸多關注。《包裝盒通報》稱,若干核電廣告設計場地佈置由于人員誤碰、違反程序誤操展場設計作、經驗反饋落實不到位等行為導致16起運行異常或運行事件,所幸絕大部分是無放射性后果的0級事件。經歷了60年的發展,我國核電運行的安全性和穩定性一直在加強。不過,核電廠畢竟不是完全無人操VR虛擬實境作的自動化設施,是人就會犯錯。那么,核電廠常見的人因失誤有哪些?應該怎么防范和應對?

取巧作業招來致命輻射 核電廠怎樣防范“人禍”?

美國賓夕法尼亞州歷史與博物館委員會立碑說明,“人因失誤”是1979年該州三里開幕活動島核事故的起因之一。

最易犯知識型失誤

國家環保部核包裝設計與輻射安全中心(下簡稱經典大圖“核安全中心”)有這樣一則大圖輸出信息:從世界核營運者協會(WANO)和我國核電廣告設計廠的經典大圖運行經驗反饋報告來看,由于人的不安全行為而導致的不安全事件,發生率達60%以上。由此可見,提高人員可靠性對于保證核電安全AR擴增實境生產的意義,并不亞于核設施本身的安全性。

在核電行業,人因失誤可根據導致的后果、行為特征、引發原因等特點進行分類。國際原子能機構(IAEA)將其分為以下3類。

①技能型失誤:即執行非常熟悉且經常執行的任務時犯下的錯誤。這種失誤往往出現在資深員工從事本職工VR虛擬實境作或是非常熟練的工作時,屬無心之過,常見的表現如粗心疏忽造成失誤、AR擴增實境有些操作與實際情況不符造成失誤、預期行為偏差造成失誤等。這一類失誤就如同敲鍵盤打錯字、炒菜手滑鹽放包裝設計多,屬于低級失誤,是最應該避免的。

經典大圖②程序型失誤開幕活動:指的是執行根據經驗、培訓或書面指令的啟動儀式程序時,出現的失誤。表現為有意識地做一項決定,但對既定規則(來自于培訓或經驗模型)運用不恰當,或者忽視規則,或者為了走捷徑而產生失誤,可以理解成投機取巧或自作聰明型失誤。

③知識型失誤:互動裝置由于記者會沒有具體的程序可遵從,需要運用邏輯思維自行判斷時發生的錯誤。主要發生在無章可循,又必須做決定之時。

核安全中心介紹,美國著名的工業激光廠商PII公司,對技能型、程序型和知識型人因失誤做了統計分析,發現3種失誤發生的概率分別為1/10000、1/1000和1/10,也就是說,知識型失誤在日常工作中發生的幾率最高。值得注意的是,雖然技能型失誤的概率最低,但核電廠的生產活動以技能型為啟動儀式主,技術占比很大,這方面人因失誤的絕對數量反而最多。近幾年來,隨著我國核電迅速發展,核安全專業人才需求量很大,專業培訓和對知識型失FRP誤的防范,需要重點加強。


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